FranceUniversité Antidépresseurs:Groupe d’études

Auteurs: P. HARDY, D. SERVANT

Révision proposée par P. CIALDELLA (1998)

172 avenue des frères Lumière 69008 Lyon
 
 

NB : ce document de travail a été présenté au cours d'un séminaire de formation du FUAG à Lyon, le12 mars 1999
 

PLAN

1. DÉFINITIONS

1.1. DÉFINITION GÉNÉRALE D'UNE ÉCHELLE D'ÉVALUATION

1.2. RAPPEL SUR LA MESURE

1.3. TYPES D'ITEMS UTILISÉS DANS LES INSTRUMENTS D'ÉVALUATION PSYCHOPATHOLOGIQUE STANDARDISÉS

2. QUALITÉS MÉTROLOGIQUES DES ÉCHELLES

2.1. LA VALIDITÉ

2.2. LA FIABILITÉ

2.3. LA SENSIBILITÉ AU CHANGEMENT

3. PRÉSENTATION DES ÉCHELLES

3.1. CRITÈRES DE CLASSEMENT DES DIVERSES ÉCHELLES EXISTANTES

3.1.1. Selon la symptomatologie évaluée

3.1.2. Selon l'utilisateur

3.2. INSTRUMENTS D'ÉVALUATION GLOBALE

3.2.1. Impression clinique globale ou Clinical Global Impression (Guy, 1976)

3.2.2. Evaluation du fonctionnement global (EGF) du DSM-IV (APA, 1994)

3.2.3. Echelle de santé-maladie de Luborski (Luborsky, 1962)

3.3. INSTRUMENTS DE PSYCHOPATHOLOGIE GÉNÉRALE

3.3.1. Instruments d'hétéro-évaluation

3.3.2. Instruments d'auto-évaluation

3.4. ECHELLES DE DÉPRESSION

3.4.1. Instruments d'hétéro-évaluation

3.4.2. Instruments d'auto-évaluation

3.5. ECHELLES D'ANXIÉTÉ

3.5.1. Instruments d'hétéro-évaluation

3.5.2. Instruments d'auto-évaluation

3.6. ECHELLES MIXTES

3.7. ECHELLES UTILISÉES DANS LES PSYCHOSES

3.7.1. Dans la schizophrénie

3.7.2. Dans la manie

3.8. AUTRES DOMAINES EXPLORÉS PAR LES ÉCHELLES ET QUESTIONNAIRES

3.8.1. En psychopathologie

3.8.2. Selon les âges

3.8.3. Aspects sociaux

4. UTILISATION DES ECHELLES

4.1. RECHERCHE CLINIQUE

4.2. RECHERCHE ÉPIDÉMIOLOGIQUE

4.3. ESSAIS THÉRAPEUTIQUES

4.3.1. Lors de l'inclusion

4.3.2. Mesure de l'efficacité des traitements

4.3.3. Evaluation des effets indésirables

5. RÈGLES GÉNÉRALES D'UTILISATION DES ECHELLES

6. CONCLUSIONS

7. RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES

1. DÉFINITIONS :

Deux approches principales sont possibles concernant les instruments d'évaluation psychopathologique standardisée :

• L'approche catégorielle étudie les phénomènes psychiques comme des catégories distinctes d'autres catégories. L'approche syndromique rentre dans ce cadre. Les instruments d'évaluation standardisée correspondants sont destinés à établir la présence ou l'absence d'une catégorie quelconque. Actuellement, on utilise pour ce faire des systèmes de critères diagnostiques dits opérationnels et athéoriques (DSM-IV, ICD-10).

• L'approche dimensionnelle étudie les phénomènes psychiques comme des grandeurs non directement mesurables, mais liées au cumul d'indicateurs directement mesurables, les items. Les instruments d'évaluation standardisée correspondants sont destinés à évaluer la grandeur à partir des indicateurs. Actuellement, on utilise pour ce faire des échelles et questionnaires de sévérité clinique (exemple: l'échelle d'Hamilton).

Il importe d'apporter des nuances à cette dichotomie :

• Les frontières entre troubles psychiques sont extrêmement floues, et l'approche catégorielle trouve ses limites dans l'existence d'une très importante comorbidité syndromique.

• L'introduction de niveaux de sévérité au sein de certaines catégories diagnostiques comme l'EDM dans l'ICD ou le DSM a ajouté une note dimensionnelle au sein d'un système majoritairement catégoriel.

• L'existence de conditions de nombre minimal de critères au sein des listes de critères polythétiques (DSM ou ICD) est implicitement une sommation d'items, et définit donc un score-seuil.

• Certaines échelles permettent de classer les sujets dans des classes diagnostiques (ex: échelle de Newcastle).

1.1. DÉFINITION GÉNÉRALE D'UNE ÉCHELLE D'ÉVALUATION

Une échelle d'évaluation clinique est une formalisation standardisée de l'évaluation d'une (ou plusieurs) caractéristique(s) non mesurable(s) directement, au moyen d'indicateurs ou item(s) mesurables directement, permettant d'attribuer en fonction de règles logiques une ou plusieurs valeurs numériques à la caractéristique étudiée

Cette définition est très générale et dans le cas particulier de la psychiatrie, les caractéristiques non mesurables directement sont des phénomènes cliniques, dont on pense qu'ils ont un caractère continu, comme l'anxiété, la dépression, etc. On voit aussi que la mesure psychopathologique est difficile à distinguer de la mesure en psychologie (c'est-à-dire celle qui concerne des caractéristiques normales, comme les aptitudes ou les intérêts. On retrouve cette difficulté de distinction quand on aborde des phénomènes tels que la qualité de vie).

Différences entre échelles et tests mentaux

Les échelles proviennent d'une évolution des tests mentaux d'intelligence (Binet-Simon) et d'aptitude. Dans un test, les items sont des épreuves, basées sur un support (ex : figures géométriques à classer en suite), et sont parfois chronométrées. L'item est le plus souvent binaire (réussite ou échec de l'épreuve). La somme des réussites (score global) est en général standardisée par rapport à la population de référence.
 
 

Echelles -check-lists et scores globaux

Le terme d'échelle sous-entend l'utilisation de la somme des scores des items. C'est ce qui la différencie de la check-list où on vérifie la présence et/ou l'intensité des items, sans chercher à faire une sommation. Dans une échelle on suppose qu'il y quelque chose de commun entre les items la composant, qu'on appelle une dimension latente, plus ou moins théorique (construct). En revanche, une check-list peut être composée d'items disparates.

Cette somme des scores des items est de nature ordinale, quelle que soit la nature des items la composant. Un sujet ayant obtenu le score de "40" sur l'échelle X n'est pas deux fois plus malade qu'un sujet coté "20", il est simplement plus malade.

Une échelle peut donner lieu au calcul de plusieurs scores si elle mesure plusieurs domaines ou dimensions (échelles multidimensionnelles), et/ou donner lieu à des profils de scores (c'est par exemple souvent le cas pour les échelles de qualité de vie).

1.2. RAPPEL SUR LA MESURE

On distingue plusieurs types de variables

• Les variables dites binaires (présence/absence d'une caractéristique) : donnent lieu à des opérations de comptage (en 1/0)

• Les variables dites catégorielles ou nominales (exemple: la couleur des cheveux) : donnent lieu à des opérations de comptage par catégorie.

• Les variables dites ordinales (il existe un ordre de grandeur entre les catégories). Ce type de variable est un des plus utilisés dans les échelles d'évaluation psychiatriques. Ces variables permettent de classer les sujets selon un ordre de grandeur; par exemple, l'intensité de la tristesse exprimée peut-être définie par des paliers reflétant une intensité elle-même croissante au moyen de chiffres (0-1-2-3-4). La valeur "4" ne signifie pas que le sujet est deux fois plus triste qu'un sujet coté "2", mais "plus triste" que le second (et plus triste qu'un sujet coté "3"). Ce type de variable donne lieu à des opérations de description plus complexes (médianes, quartiles).

• Les variables quantitatives (échelles d'intervalle ou de ratio) sont bien plus rares en psychiatrie. Citons les mesures biologiques, par exemple la lithiémie sérique. Une lithiémie de 1,2 mEq/l mesure une concentration deux fois plus importante qu'une lithiémie de 0,6 mEq/l.

1.3. TYPES D'ITEMS UTILISÉS DANS LES INSTRUMENTS D'ÉVALUATION PSYCHOPATHOLOGIQUE STANDARDISÉS

• Items binaires. Les alternatives peuvent être "oui/non", "présent/absent", "d'accord/pas  d'accord, "juste/faux"). Ce type d'item est parfois rencontré en auto-évaluation, mais plus rarement en hétéro-évaluation.

• Items ordinaux (échelles dites de Likert). Ce type d'item est bien plus souvent rencontré que les items binaires et aussi bien en auto qu'en hétéro-évaluation. Les paliers d'intensité ou points d'ancrage peuvent être simplement définis à l'aide d'adjectifs (du type "absent, léger, moyen, sévère", par exemple) ou en référence à des exemples ou à des descriptions élaborées, notamment dans les échelles modernes (PANSS), ce qui évite certaines ambiguïtés. La MADRS est un des rares exemples où seuls certains paliers sont définis (pour les valeurs 0, 2, 4, 6).

• Items dits visuels-analogiques: on situe la réponse sur une ligne continue allant en général de 0 à 100 (absent à maximum). Parfois, certaines valeurs sont repérées par des exemples ou des descriptions. Les items visuels-analogiques sont de faux items quantitatifs.

2. QUALITÉS MÉTROLOGIQUES DES ÉCHELLES

2.1. LA VALIDITÉ (Nunnaly, Carmines et Zeller)

C'est la qualité de loin la plus importante. L'échelle mesure-t-elle bien ce qu'elle est censée mesurer ?

• La validité apparente (de contenu) est insuffisante.

la validité de critère: cette propriété s'évalue par rapport à un critère extérieur. En psychiatrie, on manque de critères de comparaison objectifs. En revanche, certaines échelles peuvent être comparées à un jugement clinique (validité discriminante).

la validité de construct : concerne essentiellement le choix des items composant l'échelle - la construction de l'échelle - cette validité s'étudie de deux façons :

soit en vérifiant empiriquement si les items se regroupent bien selon les dimensions postulées au départ. On peut distinguer deux cas de figures selon que l'échelle est censée suivre un modèle unidimensionnel (auquel cas on utilise les méthodes d'analyse de Rasch -Wright et Masters) ou un modèle pluridimensionnel (on utilise alors plutôt l'analyse factorielle - Harman).

soit en examinant les corrélations de l'échelle avec d'autres échelles, évaluant le même construct (si cette dernière a valeur de référence, on parle de validité concurrente), et si possible avec des échelles mesurant des constructs différents. On parle alors de validité convergente et divergente, la question étant de savoir si l'instrument évalue spécifiquement le phénomène considéré ou s'il est contaminé par d'autres ?  Pour les questionnaires d'auto-évaluation, il peut être utile de voir si l'instrument est contaminé par des phénomènes de désirabilité sociale. On mesure alors la corrélation de l'instrument avec un questionnaire établi de désirabilité sociale. Enfin, on peut proposer parfois d'étudier simultanément l'influence de la méthode de recueil (auto versus hétéro-évaluation) et la validité convergente et divergente, dans de véritables protocoles multitrait-multiméthodes.

2.2. LA FIABILITÉ

L'échelle est-elle précise ?

• La fiabilité temporelle (fidélité test-retest) est surtout utile pour les auto-questionnaires de personnalité ou tous les autres phénomènes stables. En effet, si l'évolution clinique est rapide, cette source de changement va artificiellement dégrader les coefficients de fidélité test-retest.

• La cohérence interne (ou homogénéité) est utile à la fois pour les échelles d'auto ou hétéro-évaluation, et se mesure globalement par le niveau moyen des corrélations entre items. (Coefficient alpha de Cronbach).

• La fidélité inter-juges (ou concordance) est utile pour les échelles d'hétéro-évaluation : deux ou plusieurs évaluateurs cotent le même patient (qui peut être enregistré sur cassette vidéo). L'étude de fidélité peut porter sur le score global et/ou sur chaque item de l'échelle. On utilise le coefficient kappa de Cohen (et non pas le Khi-2), pour étudier la concordance sur une variable binaire ou catégorielle, et d'autres coefficients non-paramétriques, pour les variables ordinales. Pour les variables quantitatives, c'est le coefficient de corrélation intraclasse qui doit être utilisé.

2.3. LA SENSIBILITÉ AU CHANGEMENT

Semble devoir être considérée comme un aspect particulier de la validité (Hadorn) .

3. PRÉSENTATION DES ÉCHELLES

On trouvera dans le texte qui suit une description des principales échelles utilisées dans les essais thérapeutiques. Le lecteur qui souhaiterait plus de renseignements est invité à se référer au compendium en deux tomes sur "L'évaluation clinique standardisée en psychiatrie", ouvrage coordonné par le Pr Guelfi (1993)
 
 

3.1. CRITÈRES DE CLASSEMENT DES DIVERSES ÉCHELLES EXISTANTES

3.1.1. Selon la symptomatologie évaluée

On distingue :

• les instruments d'évaluation globale de la pathologie, qui mesurent l'intensité de la pathologie psychiatrique considérée comme une dimension unique

• les instruments de psychopathologie générale, pluridimensionnels

• les instruments spécifiques d'une dimension (dépression, anxiété ...)

3.1.2. Selon l'utilisateur

On distingue :

les instruments d'hétéro-évaluation (échelles)

les instruments d'auto-évaluation (questionnaires) ou auto-questionnaires.

Il faut savoir que les échelles d'hétéro-évaluation peuvent reposer sur des phénomènes cliniques constatables, comportementaux (pôle objectif), mais aussi parfois uniquement sur les déclarations du malade (pôle subjectif).

3.2. INSTRUMENTS D'ÉVALUATION GLOBALE

3.2.1. Impression clinique globale ou Clinical Global Impression - CGI (Guy, 1976)

Ces échelles (en fait, les CGI sont constituées de 3 items isolés et ne sont pas des échelles à proprement parler) sont utilisées dans la quasi-totalité des études. Le gros avantage de ces items provient de leur simplicité d'emploi, et de leur généralisabilité à toutes les formes de pathologies, simples, ou avec comorbidité. Les deux premiers items sont cotés sur 7 paliers de réponse, le troisième item étant un score composite qui tient compte à la fois de l'efficacité et des effets secondaires. On ne procède pas à la sommation des scores des 3 items, qui peuvent être utilisés indépendamment les uns des autres.

1. Mesure de la gravité du trouble mental actuel du patient (CGI-sévérité)
 

2. Mesure de l'amélioration globale (CGI-amélioration)
 

3. Mesure combinée de l'effet clinique principal et des effets secondaires (CGI-index thérapeutique)

Cet item disposant de 16 catégories (scores) de réponses possibles mesure à la fois l'effet thérapeutique sur 4 paliers (important, modéré, minime, nul ou aggravation) et les effets secondaires, là aussi sur 4 paliers (aucun, absence d'interférence significative avec le fonctionnement du patient, interférence significative avec le fonctionnement du patient, effets secondaires dépassant l'effet thérapeutique.)
 

On remarque que le système de codage de l'index thérapeutique donne plus de poids à l'effet thérapeutique qu'aux effets secondaires.

NB : il existe aussi pour l'auto-évaluation du patient, les mêmes items sous le nom de PGI (Patient Global Impression).

3.2.2. Evaluation du fonctionnement global (EGF) du DSM-IV (APA, 1994)

Cet instrument d'hétéro-évaluation permet d'évaluer sur une échelle de 0 à 100, l'état clinique global d'un patient, à partir de son niveau de "fonctionnement" et de son niveau symptomatique.

 

3.2.3. Echelle de santé-maladie de Luborski (Luborsky, 1962)

Cet instrument d'hétéro-évaluation, surtout utilisé dans l'évaluation des psychothérapies est composé de 8 échelles visuelles-analogiques, l'une globale et les sept autres évaluant des facettes particulières, comme la capacité d'autonomie, la gravité des symptômes, le malaise subjectif, les effets sur l'entourage, l'utilisation des capacités, les relations interpersonnelles, les sources d'intérêt. La cotation est facilitée par l'emploi de repères de scores sur certaines sous-échelles, et par des vignettes cliniques (au nombre de 34).

 

3.3. INSTRUMENTS DE PSYCHOPATHOLOGIE GÉNÉRALE

Moins utilisés actuellement. Il s'agit d'instruments d'évaluation multidimensionnels, lourds d'emploi en raison du nombre élevé d'items. On les utilisait principalement à des fins exploratoires pour déterminer des profils symptomatiques sensibles à l'action d'un psychotrope d'action floue.

 

3.3.1. Instruments d'hétéro-évaluation

• Système AMDP-4 (Bobon, 1978) : comprend 100 items gradués de 0 à 4

• Echelle d'évaluation psychopathologique générale ou CPRS (Asberg et al, 1978) : comprend 67 items gradués de 0 à 6

• Echelle abrégée d'appréciation psychiatrique ou BPRS (Overall et Gorham, 1962) : il en existe deux versions, l'une à 42 items, plus générale et une autre à 18 items plus centrée sur la psychose. Les items sont cotés de 1 à 7 (7 paliers)

Exemple : la BPRS-18
 

 

3.3.2. Instruments d'auto-évaluation

• Symptom Check-list ou SCL-90 R (Derogatis et al, 1973) qui comprend 90 items gradués de 0 à 4. La forme précédente à 58 items est encore parfois utilisée.

General Health Questionnaire ou GHQ (Goldberg, 1972) : il en existe plusieurs versions (60, 30, 28 et 12 items sur 4 paliers).

 

3.4. ECHELLES DE DÉPRESSION

3.4.1. Instruments d'hétéro-évaluation

• Echelle de Hamilton ou HDRS (1967), dont il existe plusieurs formes, à 17 (la plus utilisée), 21, 23, et 26 items, les paliers étant variables (de 0 à 2, à 3 et 4)

Echelle de Montgomery et Asberg ou MADRS (1979) : 10 items, Paliers de cotation = 0-6 (semi-définis)

Échelle de Bech-Rafaelsen ou BRMES (1980) : 11 items cotés de 0 à 4

Echelle de Ralentissement Dépressif de Widlöcher ou ERD (1983) : 14 items cotés de 0 à 4 Diagramme HARD (pour Humeur, Anxiété, Ralentissement et Danger) de Ferreri et Rufin (1984) : 12 items cotés de 0 à 6

Exemple 1 : échelle de dépression de Hamilton (HDRS) dans sa version 24 items - le plus souvent seuls les 17 premiers items sont utilisés
 

EXEMPLE 2 : échelle de Montgomery et Asberg MADRS

3.4.2. Instruments d'auto-évaluation

• Questionnaire de dépression de Beck ou BDI (1961) dont il existe 3 versions (13, 21, 25 items). Les items sont cotés de 0 à 3

• Questionnaire de dépression ou QD de Pichot (1984) dont il existe une forme longue QD2 (52 items) et une forme abrégée QD2A à 13 items binaires.

• Questionnaire de Carroll (1981) : correspond d'assez près à la HDRS. 52 items binaires.

• Questionnaire Center for Epidemiologic Studies Depression scale ou CES-D (Radloff, 1977) : 20 items cotés de 0 à 3

3.5. ECHELLES D'ANXIÉTÉ

3.5.1. Instruments d'hétéro-évaluation

• Echelle d'anxiété de Hamilton ou HARS  (1959) : 14 items cotés de 0 à 4

• Echelle brève d'anxiété de Tyrer (1984) : 10 items cotés de 0 à 6

• Echelle de Covi (Lipman & Covi 1976) : 3 items cotés de 1 à 5

• Diagramme FARD de Ferreri (1988) : 12 items cotés de 0 à 6

• Echelle d'anxiété de l'AMDP ou AMDP-AT (Bobon, 1985) : 17 items cotés de 0 à 5

On trouve aussi des instruments qui mesurent des aspects particuliers de l'anxiété :

L'échelle d'évaluation des phobies, attaques de panique, et anxiété généralisée de Cottraux (1993), est un instrument simple qui permet de mesurer simultanément plusieurs aspects particuliers de l'anxiété.

L'inhibition anxieuse par l'échelle de Widlöcher et Pull WP2 (1988) : 10 items cotés de 0 à 4

Les phobies sont plutôt mesurées par des auto-questionnaires (cf ci-dessous)

Les obsessions, avec la liste des activités compulsives de Marks (1977) qui comporte 37 items cotés de 0 à 3, et qui peut aussi être utilisée en auto-évaluation, et l'échelle d'obsession-compulsion de Yale Brown ou YBOCS de Goodman et al (1989) qui comporte 10 items cotés de 0 à 4

EXEMPLE 1 : La HARS (ECHELLE D'APPRÉCIATION DE L'ANXIÉTÉ DE  HAMILTON)
 
 

EXEMPLE 2 : ÉCHELLE D'ANXIÉTÉ DE COVI
 

 

1. DISCOURS DU SUJET : Nerveux, pas dans son assiette, agité, effrayé sans raison, peureux, tendu, noué, doit éviter certaines conduites, certains lieux, difficultés à se concentrer.

2. COMPORTEMENT :  Semble effrayé, mal à l'aise, agité, angoissé.

3. PLAINTES SOMATIQUES : Sudation, tremblements, sensation de striction cardiaque, tachycardie, oppression respiratoire, sensation de chaud ou froid, sommeil agité, estomac noué, boule dans la gorge.

3.5.2. Instruments d'auto-évaluation

• Echelle de Zung (Zung, 1965) : 20 items cotés de 0 à 3

Questionnaire BATE de De Bonis (1975) explore séparément l'anxiété-trait et l'anxiété-état : en fait deux questionnaires, l'un de 37 items, l'autre de 40, cotés de 0 à 4.

State-Trait Anxiety Inventory ou STAI de Spielberger (1983) explore lui aussi séparément l'anxiété-trait et état : deux formes YA et YB, 40 items au total, cotés de "non" à "oui", sur 4 paliers.
 

 

Et pour les aspects spécifiques (phobies et obsessions)

le questionnaire de peurs de Marks et Mattews (1979) : 17 items cotés de 0 à 8 selon l'intensité de l'évitement

L'échelle des peurs (Fear Survey Schedule III) de Wolpe et Lang (1964) : 72 items cotés de "pas du tout" à "énormément"

L'échelle d'affirmation de soi de Rathus (1973) utilisée dans la phobie sociale, comprend 30 items cotés de 1 à 6.

La liste des activités compulsives (cf ci-dessus en hétéro-évaluation).

3.6. ECHELLES MIXTES

Exemple: Auto-questionnaire HAD de Zigmond et Snaith (1983): 14 items (7 d'anxiété, 7 de dépression) Paliers de cotation = 0 à 3

(A) 01. Je me sens tendu ou énervé

(D) 02. Je prends plaisir aux mêmes choses qu'autrefois

(A) 03. J'ai une sensation de peur comme si quelque chose d'horrible allait m'arriver

(D) 04. Je ris facilement et vois le bon côté des choses

(A) 05. Je me fais du souci

(D) 06. Je suis de bonne humeur

(A) 07. Je peux rester tranquillement assis à ne rien faire et me sentir décontracté

(D) 08. J'ai l'impression de fonctionner au ralenti

(A) 09. J'éprouve des sensations de peur et j'ai l'estomac noué

(D) 10. Je ne m'intéresse plus à mon apparence

(A) 11. J'ai la bougeotte et n'arrive pas à tenir en place

(D) 12. Je me réjouis d'avance à l'idée de faire certaines choses

(A) 13. J'éprouve des sensations soudaines de panique

(D) 14. Je peux prendre plaisir à un bon livre ou à une bonne émission de radio ou de télévision

NB : A = items d'anxiété D = items de dépression
 
 

3.7. ECHELLES UTILISÉES DANS LES PSYCHOSES

3.7.1. Dans la schizophrénie

• Positive and Negative Symptom Scale ou PANSS de Kay et al (1987) : 30 items cotés de 1 à 7

• Scale for the Assessment of Negative Symptoms ou SANS d'Andreasen (1989) : 34 items cotés de 0 à 5.

• Scale for the Assessment of Positive Symptoms ou SAPS d'Andreasen (1984) : 25 items cotés de 0 à 5.

3.7.2. Dans la manie

Mania Rating Scale ou MRS de Young et al (1978) :

La Bech Rafaelsen Mania Rating Scale ou BRMS (1979) : 11 items cotés de 0 à 4

3.8. AUTRES DOMAINES EXPLORÉS PAR LES ÉCHELLES ET QUESTIONNAIRES

3.8.1. En psychopathologie

• Les troubles cognitifs, la démence

• L'agressivité

• Les troubles alimentaires

3.8.2. Selon les âges

• enfant : échelles et questionnaires de comportement, d'autisme, etc..

• personnes âgées

3.8.3. Aspects sociaux

• autonomie

• adaptation sociale

• réseaux sociaux

• qualité de vie

4. UTILISATION DES ECHELLES

Il existe trois champs principaux d'application des échelles

• La recherche clinique

• la recherche épidémiologique

• Les essais thérapeutiques

Ces instruments sont théoriquement utilisables en pratique clinique quotidienne, mais rares sont les psychiatres qui en font un usage régulier.

4.1. RECHERCHE CLINIQUE :

• Etude du regroupement de symptômes des troubles mentaux ("analyses factorielles").

• Etude de regroupements de patients (analyses statistiques "en clusters")

 

4.2. RECHERCHE ÉPIDÉMIOLOGIQUE :

Dépistage et/ou diagnostic de certains troubles mentaux (anxieux et/ou dépressifs en particulier), en population générale ou en milieu médico-chirurgical. Certains questionnaires (type GHQ, HAD, QD2A) sont validés dans ce but.

 

4.3. ESSAIS THÉRAPEUTIQUES

Les échelles peuvent servir :

• Lors de l'inclusion des patients (sur la base d'un score seuil minimum)

• Pour mesurer l'efficacité du traitement

• Pour évaluer les effets indésirables

Plusieurs instruments peuvent être utilisés en fonction des différents objectifs de l'étude.

 

4.3.1. Lors de l'inclusion

• Une échelle peut servir à appliquer un critère catégoriel, par exemple à sélectionner un type de dépression, comme les dépressions dites endogènes, avec l'échelle de Newcastle.

Sinon, la plupart du temps, on applique un critère dimensionnel de sévérité par fixation d'un score-seuil, par ex :   20 à la MADRS, 18 pour la HDRS-17 ou 23 pour la HDRS-24.

4.3.2. Mesure de l'efficacité du traitement

Il existe deux façons d'analyser l'efficacité d'un traitement (qui peuvent être associées) :

• Choix d'un critère binaire ou catégoriel : détermination des répondeurs ou des patients considérés comme guéris. Actuellement on dit plutôt rémission partielle et rémission totale. Une réduction de 50% du score initial est volontiers utilisée comme critère de rémission partielle. L'obtention d'un score final en-dessous d'un certain seuil est volontiers utilisée pour définir les rémissions totales. Par exemple un score compris entre 7 et 10 pour la HDRS-17. Ces critères ont chacun leurs avantages et inconvénients. Par exemple un score-seuil sera atteint plus facilement en cas de trouble léger ou modéré qu'en cas de trouble sévère.

• Choix d'un critère quantitatif : étude des différences de scores moyens à la fin de l'essai. On peut aussi étudier les différences de changement (la variable d'intérêt n'est plus le score global mais la différence de score entre J0 et la fin de l'essai).

• Parfois, au lieu de procéder à l'analyse du score global, on étudie des sous-scores (sous-dimensions), validés par des études psychométriques préalables. Cette stratégie doit être spécifiée dans le protocole a priori, et non pas décidée a posteriori. C'est la même chose pour les items isolés : certains items sont considérés par tel ou tel auteur comme des symptômes-cibles du traitement. L'analyse item par item, si elle est envisagée a priori (il faut refuser les analyses a posteriori), ne peut servir de critère d'analyse principal (le dogme dit : un essai = une question = un critère), et le seuil de significativité alpha retenu doit être ajusté au nombre de tests pratiqués.

4.3.3. Evaluation des effets indésirables

Au lieu d'un recueil des effets indésirables ouvert ou dirigé par appareil, il est possible de vérifier la présence d'effets indésirables au moyen de check-lists ou d'échelles (cf différence entre échelles et check-list plus haut). Ces instruments doivent être couplés à un recueil libre au cas où un effet secondaire rare, non listé, survienne. Parfois lourds d'utilisation, ils permettent néanmoins d'étudier des dimensions d'effets secondaires qui ont tendance à varier en commun (ex : syndrome anticholinergique des antidépresseurs).

Instruments :

• La check-list d'évaluation des symptômes somatiques ou CHESS 84 de Guelfi et Pull (1983) : 67 items avec un système de codage complexe mesurant l'intensité et le rapport possible avec le traitement

• Echelle UKU est utile plutôt pour les neuroleptiques (Lingjaerde et al, 1987) : 48 items cotés de 0 à 3

• Echelle d'effets secondaires extrapyramidaux de Simpson et Angus (1970)

5. RÈGLES GÉNÉRALES D'UTILISATION DES ECHELLES

• Intervalle entre 2 cotations   4-8 jours : évite l'effet "test-retest" donne une période d'évaluation suffisante.

• Horaires identiques d'une cotation à l'autre pour contrôler l'influence des variations nycthémérales

• Consignes pour le recueil des données : se fier aux réponses du sujet plus qu'à ses propres interprétations, coter 0 tout item non documenté, faire appel aux sources d'information extérieures (famille, personnel soignant ...)

6. CONCLUSIONS

Les échelles d'évaluation offrent de nombreux avantages, notamment en permettant une rigueur du recueil d'information clinique, en facilitant la communication scientifique grâce aux possibilités d'utilisation des méthodes statistiques. Cependant, il existe des inconvénients, comme une croyance fétichiste dans les chiffres, l'absence d'évolution concertée des échelles une fois publiées et la multiplication de versions empêchant les comparaisons, les incertitudes sur la validité (de construct) et la fidélité inter-juges qui sont souvent mal évaluées, le caractère astreignant du remplissage, qui peut représenter une gêne dans la relation-malade, entraînant le médecin à coter de façon rapide et approximative.
 
 

7. RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES.

1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV), 4th edn, Washington D.C., American Psychiatric Association press, 1994

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